委 託 書
茲委託
代辦申請
等
人的
□ 滿六個月體檢
□ 滿十八個月體檢
健康檢查核備之一切手續事宜
□ 滿三十個月體檢
此 致
衛生局
公司名稱：
負 責 人：
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電 話：
仲介公司：
負 責 人：
地 址：
電 話：
承 辦 人：
中華民國
年
月
日
註：個人資料蒐集、處理、利用同意聲明：本人及受託人同意本表所列之個人資料，提供政府衛生局做為處理本案及建檔等相關業務使用。